20 out Cobertura de procedimentos pelo rol da ANS: taxativa ou exemplificativa
Uma das questões que mais causam embates entre pacientes e operadoras de planos de saúde diz respeito ao Rol de Procedimentos da ANS: se é taxativo ou exemplificativo.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, contemplando procedimentos considerados indispensáveis para o diagnóstico e acompanhamento de doenças. Periodicamenteessa lista é editada e passa a ser automática a cobertura obrigatória. Atualmente está em vigor o rol estabelecido pela Resolução 427/2018.
Pode-se concluir que o Rol estabelece o mínimo a ser oferecido pelas operadoras de saúde. Elas podem oferecer outros tipos de coberturas, mas não são obrigadas a proporcionar nada além do que está previsto na lista da ANS.
O que a jurisprudência diz sobre o assunto?
Muitas das disputas entre pacientes e operadoras acabam chegando aos tribunais. A discussão está relacionada à obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem procedimentos não previstos no Rol da ANS.
No geral, o judiciário entende que o Rol tem caráter exemplificativo, referenciando as coberturas mínimas obrigatórias sem excluir outras que se façam necessárias, por indicação médica expressa para tratar doenças cobertas por contrato.
Isso significa que, se a doença é coberta contratualmente, o tratamento, conforme expressa indicação médica, também deve ser.
Por que o Rol pode ser considerado taxativo?
Como dissemos anteriormente, o Rol estabelece o mínimo de obrigações que devem ser cumpridas pelas operadoras de saúde. Portanto, se fosse exemplificativo, o paciente poderia ter acesso a uma série de procedimentos que não estão previstos nele. Isto é, deixaria de ser o mínimo.
A existência de ciclos de atualização do Rol também reforça tal entendimento de que o rol é taxativo. Os procedimentos incluídos na lista são periodicamente analisados pela ANS, no que diz respeito às evidências científicas que os embasam e ao custo-efetividade.
Se o Rol não fosse taxativo, não haveria necessidade de estabelecer um processo administrativo para análise de novas tecnologias.
Conclusão
Oferecer aquilo que não foi contratado pode gerar desequilíbrio na relação contratual. Assim, prejudica os segurados que não estão pleiteando aquilo que não foi contratado e também os novos contratantes, pois terão que arcar com preços mais altos ao aderirem a um novo plano.
